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Ville :*

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E-mail :*

Profession :*

Régime de sécurité sociale :*

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Régime général salarié Régime travailleur non salarié Salarié agricole Exploitant agricole Régime général étudiant

Indemnités hospitalières :*

- - - - 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 €/j

Informations concernant les autres bénéficiaires :
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Nombre d'enfants à charge à inclure (- de 20 ans) :*

- - - - - - - - 0 1 2 3 4 5 plus de 5

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